Terapia testosteronem TRT - terapia specjalistyczna

Harmonogram wizyty

Termin *

Data

Godzina

Wnioskowane leki

Wnioskowany lek *

Ilość opakowań *

Dane pacjenta

Imię *

Nazwisko *

E-mail *

Numer telefonu *

Kraj / region *

Miasto *

Kod pocztowy *

Ulica *

Numer domu/mieszkania *

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

PESEL *

Numer paszportu *

Kraj wydania paszportu *

Data urodzenia *

Konto

Czy ma Pan(i) konto w portalu lub chce je założyć? *

Zakup jako gość

Zaloguj się

Zarejestruj się

Hasło *

Podaj hasło zgodnie z kontem powiązanym do adresu e-mail podanego w danych pacjenta.

Hasło *

Twoim loginem będzie adres e-mail podanym w danych pacjenta. Pamiętaj aby zabezpieczyć swoje konto silnym hasłem. Użyj przynajmniej 8 znaków w tym wielką literę i cyfrę.

Powtórz hasło *

Podsumowanie

Czas realizacji

Standard

Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.

Popularny wybór +20,00 zł

Ekspres

Obsługa przed kolejką standardową

Cena:

149,99 zł

Kod kuponu

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Standard

Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.

Popularny wybór +20,00 zł

Ekspres

Obsługa przed kolejką standardową

Metoda płatności

BLIK

Kod BLIK *

Paynow

Zgody

Zaznacz wszystkie zgody

Akceptuję Regulamin i Politykę Prywatności portalu. Potwierdzam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i korzystam z usługi dobrowolnie. *

Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż po wypełnieniu formularza osoba uprawniona skontaktuje się ze mną telefonicznie w celu przeprowadzenia zdalnego badania lub konsultacji. Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi. *

Oświadczam, że zawarcie umowy na usługę telemedyczną nie gwarantuje automatycznego otrzymania wnioskowanego świadczenia. Decyzję o e-recepcie, e-skierowaniu, e-zwolnieniu oraz dawkowaniu leków podejmuje Medyk po przeanalizowaniu formularza i konsultacji. *

Wyrażam zgodę na realizację konsultacji medycznej w formie telemedycznej, w tym kontakt telefoniczny lub audiowizualny (wideo), zgodnie z oceną personelu medycznego oraz charakterem zgłaszanego problemu zdrowotnego. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku braku możliwości przeprowadzenia rzetelnej oceny stanu zdrowia w formie zdalnej lekarz może odmówić realizacji świadczenia lub zalecić konsultację stacjonarną bądź dalszą diagnostykę. *

Oświadczam, że jestem pełnoletnim Pacjentem albo przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym Pacjenta uprawnionym do działania w jego imieniu. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie konsultacji medycznej, w tym konsultacji realizowanej za pośrednictwem środków komunikacji na odległość. Potwierdzam prawdziwość podanych danych oraz przyjmuję do wiadomości, że przed udzieleniem świadczenia może zostać przeprowadzona weryfikacja mojej tożsamości, a w przypadku działania w imieniu Pacjenta – również mojego uprawnienia do jego reprezentowania. *

Chcę otrzymywać informacje o produktach, usługach i promocjach drogą elektroniczną (e-mail, SMS), kody rabatowe, w tym -15% na kolejną konsultację, na podany w formularzu adres e-mail oraz numer telefonu.

Terapia testosteronem TRT – terapia specjalistyczna

Harmonogram wizyty

Wnioskowane leki

Dane pacjenta

Konto

Podsumowanie

Czas realizacji

Cena:

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Metoda płatności

Zgody